Наблюдается
необычайный рост интереса к
проблеме сексуальной дисфункции
у мужчин, связанный, в
значительной мере, с открытием
такого высокоэффективного перорального препарата для
лечения эректильной дисфункции (ЭД),
как виагра (силденафил).
Поскольку среди больных с ЭД
подавляющую часть составляют
больные сахарным диабетом и
другими эндокринопатиями, то в
настоящее время эндокринолог не
может оставаться в стороне от
этой проблемы - число больных,
которым можно и нужно помочь
слишком велико, чтобы с этим
потоком могли справиться урологи
или сексопатологи в одиночку.
Вместе с тем, для оказания
квалифицированной помощи таким
больным эндокринолог должен быть
хорошо информирован о состоянии
проблемы в целом. Однако, с одной
стороны, эта проблема в рамках
классических курсов повышения
квалификации и специализации
эндокринологов до сих пор не
рассматривалась, а с другой - лишь
в последние годы были достигнуты
принципиально новые результаты в
понимании причин этой патологии,
и на этом основании разработаны
новые методы лечения. В этой связи
у многих эндокринологов возник
определенный дефицит информации,
на восполнение которого и
направлен данный раздел книги.
При этом особый акцент будет
сделан на эндокринологических
аспектах проблемы.
Сексуальная дисфункция у мужчин
включает нарушения либидо (полового
влечения), эрекции полового члена
и эякуляции (семяизвержения),
причем не обязательно все они
наблюдаются у одного больного. В
частности, наиболее часто
возникает ЭД, для лечения которой
предложен наиболее обширный и
эффективный арсенал
терапевтических и хирургических
средств, в связи с чем этому
аспекту сексуальной дисфункции
уделено в этом разделе основное
внимание. Следует заметить, что
вышеописанный перечень нарушений
половых функций иногда называют
половой дисфункцией. Однако, в
эндокринологической практике
понятие половой дисфункции
включает более широкий круг
проблем - в частности нарушение
регуляции секреции гормонов
половых желез, их влияние на
процессы полового созревания,
обменные процессы и др. В связи с
этим, нарушение сексуальных
взаимоотношений, целесообразно
определять как сексуальная
дисфункция, рассматривая ее как
один из аспектов проявления
эндокринной половой дисфункции,
если она возникла, например, в
связи с гипогонадизмом. Что
касается термина "импотенция",
то он чаще всего использовался
для определения нарушений
механизма эрекции. Вместе с тем,
слово "импотенция" не только
приобрело оскорбительный оттенок,
но также и мало что отражает из
сложного процесса проявлений
сексуальной дисфункции. В связи с
этим в 1992 году согласительная
конференция Национальных
Институтов Здравоохранения
рекомендовала использовать
термин ЭД (ЭД) для состояния, при
котором у мужчины не развивается
или не поддерживается эрекция,
достаточная для
внутривагинального введения
полового члена (т.н.
пенетративного полового акта).
Глава 1.
Эпидемиология и патофизиология
1. Эпидемиология
Точная оценка распространенности
ЭД в мире практически невозможна.
Однако, данные, полученные в США и
Англии, очень близки и они могут
служить оценочным критерием
этого показателя.
Распространенность составляет
около 5% среди сорокалетних, 10%
среди шестидесятилетних, 20% -
среди семидесятилетних, 30-40% среди
восьмидесятилетних и у половины
90-летних. Из этих данных можно
заключить, что более 20 млн.
человек в США и, вероятно, столько
же в Европе страдают ЭД. В мире
больных с ЭД может быть до 140 млн.
человек и полагают, что это лишь
вершина айсберга.
Факторы риска. Помимо возраста,
существуют другие важные факторы
риска ЭД, которые включают
сахарный диабет, гипертензию,
гиперлипидемию и курение.
Среди мужчин больных диабетом ЭД
встречается в 50-70% случаев и
возникает в более раннем возрасте,
чем в популяции в целом. Среди
больных диабетом 20-29 лет она
встречается в 9% и нарастает до 95% в
возрасте 70 лет. Следует заметить,
что ЭД может быть первым
симптомом сахарного диабета
второго типа. Более чем у 50%
больных диабетом ЭД возникает в
первые 10 лет болезни и может
предшествовать другим
осложнениям диабета. ЭД может
быть косвенным признаком
генерализации
атеросклеротического поражения
сосудов при диабете и
предвестником прогрессирования
ИБС.
Следует заметить, что среди
больных с ЭД до 30% страдают
сахарным диабетом и 40% -
сосудистыми нарушениями (всего
70%), причем, следует заметить, что
диабет является основной
причиной поражения сосудов.
Остальные факторы ЭД являются
относительно редкими и к ним
относятся - гипотиреоз,
гипогонадизм, гиперпролактинемия,
ожирение, курение, рассеянный
склероз, хроническая почечная
недостаточность, хирургические
или травматические поражения
полового члена, простаты,
мочевого пузыря, структур таза и
спинного мозга, воздействие
алкоголя, препаратов для лечения
артериальной гипертензии,
антигистаминных,
антидепрессантов,
транквилизаторов, аноректиков и
цимитидина.
2.
Анатомия полового члена и
физиология нормальной эрекции
Половой член состоит их трех
цилиндрических столбиков ткани,
окруженных плотным фасциальным
слоем (фасция Бука), подкожной
тканью и кожей. Парные цилиндры
эректильной ткани, кавернозные
тела, проходящие по всей длине
полового члена, окружены толстой,
нерастягивающейся фиброзной
тканью, белочной оболочкой.
Корпоральные тела сообщаются
между собой через срединную
перегородку, которая их разделяет.
Эректильная ткань состоит из
растягивающегося решетчатого
каркаса кровеносных синусоидов,
окруженных гладкомышечными
перемычками (трабекулами),
которые регулируют
кровенаполнение синусоидов.
Губчатое тело полового члена
окружает уретру и, расширяясь к
основанию полового члена,
образует луковицу; оно также
состоит эректильной ткани и
окружено очень тонкой белочной
оболочкой.
Кровоснабжение. Артериальная
кровь поступает в половой член
через пенильные артерии, которые
разветвляются на следующие ветви:
- дорсальная артерия
- кавернозная артерия (которая
пролегает в нижне-центральной
части кавернозного тела)
- бульбо-уретральная артерия,
которая кровоснабжает губчатое
тело.
От кавернозной артерии отходят по
всей ее длине многочисленные
ветви, так называемые спиральные
артерии, кровоснабжающие
синусоиды эректильной ткани.
Кровь из синусоидов собирается в
венозную дренажную систему,
которая проходит под белочной
оболочкой, а затем кровь через
белочную оболочку поступает по
огибающим венам в глубокую
дорсальную вену полового члена,
которая проходит по задней
поверхности полового члена
Периферическая иннервация.
Эрекционный механизм управляется
автономной нервной системой.
Парасимпатические нервы от S2-4
являются главными медиаторами
эрекции, в то время как нервы от
T11-12 управляют эякуляцией и
детумисценцией.
Эти автономные волокна образуют
тазовое сплетение, откуда отходят
кавернозные нервы, проходящие в
нижней задней части простаты и в
основании полового члена. Эти
нервы и тазовое сплетение часто
травмируются во время операций на
тазовых органах, что приводит к
развитию ЭД.
Нейротрансмиттерами нервных
окончаний, участвующими в
эректильном ответе, являются
ацетилхолин и другие не-адренергические
не-холинергические мессенжеры.
Конечным нейротрансмиттером
является активный вазодилятатор -
оксид азота (NO). Последний
повышает в гладкомышечных
клетках полового члена уровень
циклического гуанозин-моно-фосфата
(цГМФ), который активирует
расслабление гладких мышц
эректильных тканей, что, в
конечном счете, и вызывает
эрекцию. цГМФ в дальнейшем
расщепляется в эректильных
тканях под действием специфичной
для кавернозных тел
фосфодиэстеразы 5-го типа и
происходит детумесценция.
Периферические нервы содержат
сенсорные и моторные элементы,
которые входят в рефлекторную
дугу, замыкающуюся в спинном
мозге в области известной как
спинальный эректильный центр.
Следовательно, так называемую "рефлекторную"
эрекцию, можно вызвать прямым
стимулирующим воздействия на
половой член не только у здоровых,
но и больных с надкрестцовым
пересечением спинного мозга.
ЦНС. На инициацию эрекции
оказывают влияние большое число
нервных путей, идущих как к мозгу,
так и от него. В частности, "психогенная"
эрекция возникает как результат
аудиовизуальной эротической
стимуляции или сексуальных
фантазий, которые, стимулируя
спинальные центры эрекции,
запускают механизмы эрекции.
Однако через эти нервные пути
могут поступать и сигналы,
подавляющие эректильный процесс,
что и является основой
психогенной ЭД.
Нормальные возрастные изменения.
Сексуальная дисфункция может
быть следствием нормальных
возрастных изменений, которые
имеют ряд типичных признаков. С
возрастом теряется способность к
спонтанной эрекции под
воздействием эротических
фантазий или наблюдения
эротических сцен. Необходима
прямая стимуляция гениталий (прелюдия)
и если партнерша отказывается в
этом участвовать, то могут
возникнуть проблемы. При этом
необходима более продолжительная
прелюдия, чем в молодом возрасте.
Кроме того, с возрастом снижается
тактильная чувствительность
полового члена, что, кстати,
трудно отличить от проявления
диабетической нейропатии.
Положительной стороной является
то, что преждевременная эякуляция
с возрастом проходит, однако
может развиться задержка
эякуляции или она может исчезнуть
вовсе, что ведет к переутомлению
или детумесценции без оргазма.
Причем отсутствие оргазма не
обязательно сопровождается
нарушением эректильной функции. С
возрастом увеличивается и
рефрактерный период - время от
эякуляции до следующей эрекции
полового члена. Он может
составлять 30 мин в возрасте 20 лет
и 2 дня в 70 лет. Пожилым людям
рекомендуется проводить половой
акт в спокойной обстановке, не
отвлекающей от полового акта, так
как отвлечение внимания может
вызывать детумесценцию.
ПРОДОЛЖЕНИЕ
>>
Проф. Древаль А.В.
ИСТОЧНИК:
http://www.diabet.ru
|
