Две недели не могу закончить единственную тему...
 

Один из моих пациентов очень плох...
А ежели сказать честно, то он просто помирает... Помирает с момента нашего знакомства, а ему, молодому парню, казалось бы жить и жить.
Таких как он так много проходило через мои руки в более запущеном состоянии – и выживали ведь...

И сюжет, вроде как, прост: у пациента - удар-разыв-перитонит, у хирурга – открыл-нашёл-ушил-помыл-закрыл.
У других такое работало, а у этого не работает. Прямо как чеховского Ионыча: «Больной трудный пошёл: касторки даешь – не помогает...»

Но это – эмоциональная, так сказать, часть, расчитанная на почтенную обывательскую публику ... Самая мучительная, а потому – сумбурная, трудно рождаемая, но заполняющая мой мозг уже три недели...

А для медицинской братии всё много проще, а потому скучновато. Речь идёт об остром тубулярном некрозе (острой почечнойнедостаточности) в результате длительного гиповолемического шока.


ВВЕДЕНИЕ

А. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ЦИТАТА: http://cathay-stray.livejournal.com/101130.html
Медицина в КНР
” …Не раз пейсал, что в Китае медицина ОЧЕНЬ платная. Не в курсе, дают ли молодые китайские врачи какие-нибудь клятвы. Впрочем. если и дают, то цена китайским клятвам на мировом рынке сильно отличается от цен на нефть. Последняя выше.

Никаких обязательств у государства по спасению граждан нет. Бабки на бочку. Нет бабок? - вон на х.й. И совершенно никого не волнует, помрешь ли ты прямо в холле больницы или на ступеньках, либо дотянешь до дома и будешь в муках загибаться там несколько месяцев.
Данная тема - недискуссионная, посему комменты отключаются.

Просто факт:
Понедельник и вторник я провел с женой в городе Дунгуан. .... В понедельник вечером я приехал к ее фабрике, жду ее появления в кафе напротив. ... Приходит, рассказывает.

Муж одной швеи, занятой на женином заказе, в сумерках получил по голове ломом. Ну хорошо, не сломали ничего, просто оглушили. ... Но сотрясение наверняка, кожу порвали, сдвинули с черепа – практически скальпировали. Он, придя в себя, добрался до больницы. Его не принимают без депозита 10000 юаней. Вот пока семья и сотрудники не насобирали эти 10000, он сидел на земле под деревом во дворе больницы (38 градусов, влажность 97 процентов). Ни кровь не остановили, ни боль не успокоили - ни-че-го не стали делать, вообще ничего, пальцем не прикоснулись, пока бабки не положили на бочку. …”

Б. СВИДЕТЕЛЬСТВА С МЕСТ - ТИПА: «А у нас в Одессе было с коровой...»

Коллега по Ротари-клубу, хозяин очень внушительного «гестхауза» в Полокване, поехал в Джобург.
При погрузке своей бурской туши 150 кг в 4х4 на вечерней автостоянке подвергся нападению троих – «получил ломом по голове». Налётчикам не очень повезло – бывший регбист успешно отбился. Протирая глаза от заливающих их крови он нашёл дорогу к частному госпиталю...

Люди его дохода не пользуются услугами государственных госпиталей: там их при регистрации зачисляют в группу выского платёжеспособного населения и деньгу взымают по тарифам частного госпиталя, хотя обслуживают в общей очереди с каким-нибудь бездомным кафиром и на том же качественном уровне – новая демократическая Южная Афика 

Короче, предстал мой друг в «кажулти» (приёмное отделение) с залитым кровью лицом, но без ID (АйДи – удостоверение личности) и карточки о медицинской страховке. Клерки приёмного отделения требуют 20 000 рандов (около 3 000 долларов) депозита. Друг мой им: «Вот мои водительские права и моя кредитная карточка, вот мой автомоблиль...»

Ну, фуя, как говаривал Иван Денисыч, у них инструкция только на наличные.

Пошёл мужик в гневе обратно в машину, где в бардачке обаружил своё ID, чем и спасся...

ПРЕЗЕНТАЦИЯ...

ЛИРИЧЕСКОЕ ОТСТУПЛЕНИЕ – всё хожу вокруг, да около...

В конце моего профессионального опыта длинной в 40 лет, примерно поровну поделенных между онкологической и общей хирургией, я распределяю для себя всех вовлечённых в хирургическую магию медицинских профессионалов по следующей шутливой шкале.

Самые неумные-и-невежественные (но о-ОО-очень заёбистые) хирурги – онкологические.
Под флагом «радикализма-операции» они порой позволяют себе настоящие хирургические вивесекции (довольно дорогостоящие!) на людях. Когда же страдания пациентов приходят к логическому завершению сразу ли после операции или в первый год после неё, онкологи театрально разводят руками: «Ах! Я сделал всё, что мог, но это РАК (!!) – сами понимаете...»
При диспутах они обычно пускают в ход аргументации типа: «Да у меня после таких операций – 20% пятилетней выживаемости!!»
Высшая степень бесстыдства! А что бывает с 80% оперированных вами больных, коллега?

На голову выше стоят общие хирурги периферии, которых в России в давние времена называли земскими хирургами, а сегодня к ним приравнены «буш-хирурги» таких же недоразвитых стран.
Этот хирургический народ почти ежедневно сталкивается со болезнями типа «МЫ-ЭТОГО-В-ИНСТИТУТЕ-НЕ-ПРОХОДИЛИ» и в «некондиционных» условиях диагностики и ограниченных возможностей послеоперационного ведения обязаны браться за лечение таких необычных больных.
У них больные мрут, безусловно, но пусть сердце воинственного обывателя успокоится: на бескрайних просторах нынешней Росси и в африканском буше обстоятельства таковы – или больного пробует спасти местный хирург ... или никто.

Я ни черта не понимаю в анестезиологии, а потому анестезиологов ставлю выше хирургов всех мастей – анестезиологи владеют тайной довести человека до смертной черты и вернуть его обратно… Неудачи бывают, конечно, но это уже издержки производства, так сказать…

Выше всех со-участников коллективной бандитской работы с применением ножа стоят специалисты по интенсивной терапии – вот они-то творят настоящее священодействие…

НУ, НАКОНЕЦ, СУТЬ ДЕЛА…
Этого больного мне подарил Тхлелане – он уезжал на уик-энд в Преторию и перенаправил ко мне звонок чёрного Джи Пи из Тцанина.
«Доктор ван Рындин, у меня «кэш-пациент»* с разрывом кишечника после автомобильной аварии»

• «кэш-пациент» - больной без медицинской страховки, которые в частном госпитале расплачивается за лечение наличными, чеком или кредитной карточкой

«Да-да, я слышал... Направляйте его прямо в «кажулти» частного госпиталя на моё имя...»

.... Привозят в 15.30 - через два часа.
Китаец, худенький, лет 25. Я ему скороговоркой необходимый ритуал: «Хай! Хау а ю? Я доктор Рындин, хирург. Меня попросила вам помочь. Возражений нет?»
«Спасибо-большое... Ай-эм-файн... Ай-эм-файн / Со-мной-всё-в-порядке...»
Но я чувствую, что парнишка да-АА-алеко не «файн».

Бросил взгляд на привезенную рентгенограмму: «серпы-свободного-газа-под-куполами-диафрагмы» - этот воздух в животе может быть только из разорвашегося полого органа (желудок, кишка).

«Где его споровождающие?»
«Оформляют госпитализацию...»
«Хорошо... Пока он ещё в сознании попросите его подписать согласие на операцию. Зовите лаборанта взять у него кровь на общий анализ, электролиты и мочевину-с-креатинином, на ВИЧ … Пусть закажут пару пакетов крови… Потом везите его в палату. Я иду вызывать анестезиолога и заказывать операционную...»

... Выяснилось, что операционная и анестезиолог будут к моим услугам только через 3 часа..
«ОК... Я подозреваю, что мне понадобится не меньше времени для реанимации больного...»

Захожу в палату, где над больным колдует чёрно-белая стайка мед сестёр.
«Доктор, я не могу определить артериальное давление..»
С ужасом отмечаю, что у парня нет внутривенной линии для введения жикостей.
Нет и катетера в мочевом пузыре...

«Приготовьте мне всё для установления ЦВД линии... » - (введение катетера в самые крупные вены организма)…

Мне представляется сопровождающая несчастного китаца сексапильная пышнотелая бурка: «Хай, док! Меня зовут миссис Бошофф, я веду все дела китайцей, живущих в Лимпопо... Этот парень попал в автомобильную аварию вчера около трёх часов дня дня… Сразу после аварии его госпитализировали в государственный госпиталь в Тцанине, где доктор установил разрыв кишечника - китайская комьюнити тут же перевели в частный госпиталь того же городка… »

...«Он подписал согласие на операцию? Нет? Пусть подписывает пока он в сознании…»
Выясняется, что парень почти не понимает английского. Я по своему мобильнику осуществляю сеанс «телемедицины»: звоню невесте сына в Кейптаун и прошу её по-китайски обяснить больному необходимость операции.
«Доктор Рындин, он не хочет операции…»
«Келли, скажи ему резко, что без операции он умрёт уже сегодня…»
«….»
«… Он согласен подписать...»

Сестра суёт больному в руку ручку и бумагу для подписи…
«Докотела, я нет видеть ничего!… я нет видеть ничего!!…»

«Господи, как же так запустить парня в частном госпитале… Он же в гиповолемическом шоке… Сестра, поставьте на форме согласия отпечаток его пальца вместо подписи! И узнайте, есть ли место в отделении интенсивной терапии (ICU), нужно больного переправить туда прямо сейчас – у вас нет возможности реанимировать такого сложного пациента..» - Про себя добавляю: «Мы уже час мудохаемся с больным – на каждое моё требование «CVP-set/скальпель/иглу-с-нейлоном/лигнокаин/etc» вы бросаетесь то в аптеку, то в операционную...»

Для экономии времени быстро ставлю катетер в правую бедренную вену, куда начинаю лить струйно солевой раствор и раствор крахмала…
Сестрам удалось поймать локтевые вены с обеих сторон… Наводняем бедного китайца.
По катетеру Фолея из мочевого пузыря отошло мене 50 мл мочи – это вполне ожидаемо.

Через полчаса у больного удалось определить давление – 60/40 mm Hg…

Из лаборатории приносят результат анализа крови:
гемоглобин 20 g/dL… креатинин – свыше 3 000 umol/L ....

Бред какой-то – такие результаты, по-моему, только на трупе можно получить....
«Леди, приходите снова через полчаса и возьмите повторно кровь на те же тесты – таких результатов не может быть... потому что так не бывает!»

После переливания первых двух литров солевых растворов китаец говорит мне: «Тепеля я видеть хорошо...»

После завершения введения в вену пятого литра жидкости артериальное давление поднялось до 90/50 мм рт. столба – анестезилог дал нам «добро» и мы везём больного в операционную.
Но мочи не прибавилось ни капли – может потом будет...

Соображаю, что я не позаботился об ассистенте – в пятницу быстро-быстро найти кого-либо трудно. От отчаяния звоню профессору Маховскому, который быстро соглашается...

...Открываем живот. Дырка в верхнем отделе тонкой кишки и разлитой перитонит с массой фибринозных наложений – больше ничего... Ушиваю кишку двумя рядами швов – пусть надо мной смеётся израильско-ЮАРо-американский профессор Моше Шайн. Перитонит больше химиический, поэтому я щедро мою кишки водой – за что Моше меня просто бы с дерьмом смешал... Закрываю живот, горячо благодарю Эндрю и отпускаю его домой.

Вся операция прошла при низком давлении – спасали только препараты, его повышающие.
Доктор Янкер, анестезиолог, для целей длительной искусственной вентиляции лёгких решает переинтубировать больного – поставить ему в трахею трубку большого диаметра. В промежутке между двумя трубками в трахее китаец успевает несколько раз поблагодарить меня: «Thank you… thank you, doctor.. » - вот это класс анестезии!

.... Далее пошли дни искусственной вентиляции лёгкого, искусственного повышения артериального давления, тщетного ожидания мочи...

За больным ухаживаем втроём – я, анестезиолог доктор Янкер и терапевт доктор Бюргер... При таком коллективном ведении я настаиваю на том, чтобы вся медикаментозная и в/в терапия была в руках одного человека – терапевта...

С третьего дня я начинаю надоедать анестезиологу: «Доктор Янкер, давайте наложим парню трахеостому – ему, похоже, ещё долго придётся болтаться на внтиляционном аппарате...»
«Нет, нет – он будет ОК!»

В тот же день звон. доктору Бюргеру: «Питер, вы не думаете, что парню пора начать гемодиализ, подлкючение искусственной почки? У парне ни грамма мочи, очень высокое содержании в крови мочевины и креатиниа...»
«Нет, нет – он будет ОК!»

На рентгенограмме – явная жидкость в обеих плевральных полостях. Ставлю дренажи – жидкость прозрача.

Ба-ААА-алин, я уважаю этих докторов и не смею настаивать, но через два дня один из них просит меня поставить в магистральную вену широкого просвета катетер для гемодиализа, а второй созревает для трахеостомии.

Спрашиваю обоих: «Вы умные люди, господа, почему парень не улучшается??? Ведь мы его оперировали только через 24 часа после разрыва кишки???? »

«Септический шок...» - многозначительно отвечает анестезилог
«Да там перитонит был химический – маловато для септтического шока...»

«Гиповолемический шок - длительная гипоксия тканей кишечника, почек... Цитокины... SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome… »

«А-а-а-а...» - идиотски мычу я и отхожу..

Падают тромбоциты... DIS – Disseminated Intravascular Coagulation …
Плохо всё это.

На день #8 терапевт мне звонит: «Слушай, а мне его живот не нравится...»
«Питер, парень отёчен, в обоих плевральных полостях жидкость, вот и в животе – жидкость...
Живот не хирургический, но есть у меня мысль об «абдоминальном компартмент синдроме» - тесна брюшная полость для отёчных кишёк и жидкость... Пожалуй я открою завтра ему живот и увеличу объём абдоминального пространства вшиванием «мешка Баготта» - пластиковой плёнки..»

На следующий день рано утром звонит анестезиолог: «Док, мне не нравится живот китайца... Вы не хотите сделать ему УЗИ?»
«Ну, в общем-то я уже принял решение о релапаротомии – не думаю, что пред-операционной УЗИ поможет нам чем-нибудь... Но я не возражаю...»
Прихожу в ICU и застаю у койки моего больного мудрого рентгенолога ван дер Мерве.
«Вы оперировали больного?» - противным голосом спрашивает умник.
«У него разрыв мочевого пузыря.. Вот, смотрите... » - и Ян показывает мне картинку ультразвуковой компьтерной томограммы.
«Чёрт!» - на экране так красиво видна стенка мочевого пузыры, а выше него свободно лежащий в брюшной полости катетер Фолея...

«Спасибо... Но ведь мы с Маховским так тщательно всё смотрели... так ожесточённо мыли живот... и катетер Фолея был уже тогда в мочевом пузыре... Как же мы могли пропустить такое????»

«Бывает...»
«Спасибо большое, доктор ван дер Мерве...Теперь я понимаю, почему парню не становится лучше у него в животе полно мочи.... О, Господи! »

... Приглашаю принять участие в операциии уролога Ричарда Монаре.

.... Захожу в операционную, из которой ещё не убрался ортопед ван Зейл.
«So, are you in a big trouble today? - Что, ты в большой жопе сегодня?» - улыбается ортопед.

... Даже поведение сестёр мне кажется вызывающим...
Говорю Монаре: «Ричард, не очень приятно, конечно, приять факт, что ты пропустил что-то во время операции, но теперь мы хоть понимаем причину плохого состояния больного... »

... Открываем живот – небольшое гнойное выделение из тканей передней брюшной стенки... Медленно раздвигаю слипшиеся кишки – в брюшной полости скоплений гноя нет, только два скопления прозрачной жидкости в тазу и в пространстве позади желудка... Брюшина над мочевым пузырём целёхонькая, катетер Фолея прощупывается внутри мочевого пузыря – «Смотри, Ричард, пузырь цел!»
«Да, цел...»
«А может там боковой разрыв...» - ехидно вмешивается операционная сестра немецких корней....
Эндрю Маховский говаривает: «Здесь нужно уметь лечить не только больных, но и всё окружения»

«Ну, мать вашу!» - промысливаю я – «Ричард, открывай мочевой пузырь и осматривай его внутреннюю часть – чтобы за нашей спиной не было никаких недомолвок...! »
Ричард открывает пузырь – ни фига!

Я заканчиваю операцию вшиванием в брюшную стенку «мешка Баготта»...

Мне показаллсь, что атмосфре во всём операционном блока резко поменялась после ре-лапаротомии...

... У семьи и всей китайском комьюнити, к которой принадлежит мой китаец, нет больше денег на оплату пребывания парня в частном госпитале с чрезвычайно дорогой ICU, искусственой почкой, оплато дорогий медикаментов и докторов – они просят меня перевести больного в государственный госпиталь.

Переводим... Спрашиваю у толкового кубинского терапевта про прогноз моего китайца...
«Трудно сказать... Началось всё с острого тубулярного некроза – следствия длительной гиповолевмии... Сейчас у него ещё и ARDS – отёк легкого… Мы имеем дело с полиорганной недостаточностью... Шансов выбраться у него мало... Ему нужно 4-6 недель искусственной почки...

Вячеслав Рындин,
торакальный хирург

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ: