|
Я,
__________________подтверждаю, что добровольно приняла решение о прерывании беременности.
• Я знаю, что прерывание может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом.
• Я согласна принять лекарство Мифегин
/Мифепристон/ по 200 мг.
• Я подтверждаю, что ознакомилась с переданным мне информационным листком, в котором указаны, в частности, противопоказания.
• Я поняла:
• 1. Если я выбрала медикаментозный способ:
- что принятие 3-х таблеток Мифегина/
Мифепристона/ должно обязательно сопровождаться спустя 36-48 часов назначением простагландина /сайтотека (под контролем врача или медсестры. Это будет осуществлено в центре.
- что контрольное посещение через 10-14 дней после принятия Мифегина необходимо обязательно.
- Я знаю, что этот метод не даст 100% гарантии и в случае неудачи беременность может быть прервана хирургическим путем.
• 2. Если я выбираю хирургический метод: что после приема одной таблетки Мифегина /Мифепристона/ через 36-48 часов необходима аспирация в центре прерывания.
-
Я предупреждена, что не должна прибегать к подобному методу, если не уверена, что хочу прервать беременность.
-
Я предупреждена, что если в случае неудачи приму решение сохранить беременность, несмотря на полученную информацию, не может быть никакой гарантии по поводу полного отсутствия риска для будущего ребенка.
Дата
__________________________
«Прочитала и согласна»,
подпись. ________________
Медикаментозное прерывание беременности:
3 таб. Мифегина по 200 мг приняла в моем присутствии пациентка Ф. И.
Дата:
1 таб. Мифегина по 200 мг приняла
В моем присутствии пациенткой: Ф. И.
Дата:
Врач:
Печать и подпись врача:
Порядковый номер упаковки:
ОБСУДИТЕ
ЭТУ СТАТЬЮ В ФОРУМЕ
|
